تعدادی از عوامل دیگر هم پیشبینی کننده پاسخ ضعیف به درمان هستند. شکلهای خاصی از وسواس فکری عملی مانند رفتار احتکار وسواسگونه (چرین و فوا، ۲۰۰۷ به نقل از کلارک و بک، ۲۰۱۰) ، فکر وسواسی خالص (کلارک و گایت، ۲۰۰۸ به نقل از کلارک و بک، ۲۰۱۰) و یا بیمارانی که همزمان دچار افسردگی اساسی هستند نیز پاسخ خوبی به درمان نشان نمی دهند (آبراموویتز و فوا، ۲۰۰۰ به نقل از کلارک و بک، ۲۰۱۰). به عقیدهی فرانکلین، ریگز و پی (۲۰۰۵ به نقل از کلارک و بک، ۲۰۱۰) فقدان بینش نسبت به ماهیت افراطی یا غیرمنطقی افکار وسواسی(یعنی باور به این که ترسهای وسواسی، ترسهایی واقعی و منطقی هستند و وجود تشریفات وسواسی برای مقابله با آن ها ضرورت دارد) نیز میتواند پیشبینی کننده پاسخ ضعیف به درمان باشد.
ویل (۲۰۰۷ به نقل از کلارک و بک، ۲۰۱۰) هم بر این عقیده است که در موارد بسیار افراطی که موجه بودن افکار وسواسی فرد بسیار شدید و انعطافناپذیر است و به حد باورهای بیشبها داده شده یا حتی هذیانی میرسد، کارآمدی درمان ممکن است بسیار ناچیزتر گردد. در نهایت باید گفت که عدم پذیرش و یا شکست در تکالیف منزل، گسترهی کمتر اختلال و کیفیت روابط بیمار-درمانگر نیز میتوانند بر پاسخهای درمانی اثرگذار باشند (فرانکلین و همکاران، ۲۰۰۵ به نقل از کلارک و بک، ۲۰۱۰)
علاوه براین مطالعات خودگزارشی نشان داد که در بین بیماران وسواسی با نشانه های آلودگی در طول مواجه رفتاری، انزجار کمتر از ترس تغییر میکند و نسبتا ثابت باقی میماند (آدامز، ویلمز و بریجز[۲۲۹]، ۲۰۱۱؛ اولاتونجی، ولیتزوکی-تیلر[۲۳۰]، ویلمز[۲۳۱]، لر[۲۳۲] و آرمسترانگ[۲۳۳]، ۲۰۰۹). به این ترتیب به نظر میرسد که نیاز به گسترش درمانهای بالینی با مکانیزمهای نظری دیگری برای وسواس وجود دارد (رادومسکی، شافران، کوفتری و راچمن، ۲۰۱۰).
در ادامه بررسی ادبیات پژوهشی وسواس جبری به دیدگاه های نظری پرداخته می شود و سپس پژوهشهای انجام شده در این زمینه مورد بررسی قرار میگیرد.
۲-۱۱- دیدگاه روانتحلیلگری[۲۳۴]
فروید[۲۳۵] در سال ۱۸۹۶نظریهی انقلابی خود را درباره تفکر وسواسی ارائه داد. در این دیدگاه عقیده بر آن است که اختلال وسواسی جبری پیامد ناخوشایند تثبیت[۲۳۶] در مرحله دوم از مدل تحولی فروید (مرحله مقعدی[۲۳۷]) است. در واقع او عقیده دارد که اختلال وسواسی جبری، نوروز وسواسی جبری و پسرفتی از مرحله ادیپال تحول روانی جنسی به مرحله مقعدی است. بیماران مبتلا به این اختلال از انتقام و فقدان شیء محبوب ترسیده و از وضعیت ادیپال پس کشیده میشوند و به مرحله هیجانی مشخص با احساس دوگانه شدید مرتبط با مرحله مقعدی عقبنشینی میکنند. دوگانگی احساس به شکافتگی پیوند ملایمی که بین سائقهای جنسی و پرخاشگری خاص مرحله ادیپال وجود دارد مربوط است. وجود همزمان عشق و نفرت نسبت به یک فرد، بیمار را در تردید و بلاتصمیمی ناتوان باقی می گذارد (توکلی و قاسمزاده، ۱۳۸۵).
یکی از خصوصیات بارز بیماران مبتلا به اختلال وسواسی فکری میزان اشتغال ذهنی با پرخاشگری و نظافت است که یا در محتوای علایم آشکار می شود و یا در پیوستگیهای ورای آنها. این خصوصیات و سایر مشاهدات موجب می شود که علت روانی اختلال وسواسی جبری در آشفتگی رشد و نمو طبیعی مرحله مقعدی – سادیستی فرض شود (کاپلان، سادوک و گرب، ۱۳۷۶). از جمله ویژگیهای مهم اختلال وسواسی جبری از دیدگاه روانتحلیلگری به موارد زیر میتوان اشاره نمود:
الف) احساس دوگانه: دوگانگی احساس حاصل مستقیم تغییر در خصوصیات تکانهها است. داشتن احساس دوگانه در مرحله مقعدی- سادیستی از خصوصیات مهم کودک بهنجار تلقی می شود، یعنی کودک نسبت به شیء هم محبت و هم نفرت شدید احساس می کند و این دو احساس گاهی به نظر میرسد که به طور همزمان وجود دارند. بیماران مبتلا به اختلال وسواسی جبری نیز گاهی به نظر میرسد که به صورت هشیارانه نسبت به یک شیء هم عشق و هم نفرت تؤام را احساس میکنند. این تعارض هیجانات متضاد را شاید بتوان در الگوی رفتاری انجام- ابطال و تردیدهای فلج کننده فرد در انتخاب مشاهده نمود (کاپلان، سادوک و گرب، ۱۳۷۶).
ب) تفکر سحرآمیز: در پدیده تفکر سحرآمیز، واپسروی بیشتر موجب آشکار شدن طرز تفکرهای ابتدایی میگردد تا تکانهها به عبارت دیگر اعمال ایگو و اعمال اید تحت تأثیر واپسروی قرار می گیرند از خصوصیات پیوستهی تفکر سحرآمیز پدیده همهتوانی[۲۳۸] فکر است یعنی فرد احساس می کند که تنها با تفکر در مورد یک حادثه می تواند بدون اعمال فیزیکی موجب آن رویداد شود. این احساس سبب می شود که بیمار مبتلا به اختلال وسواسی جبری از افکار پرخاشگرانهی خود احساس وحشت کند (کاپلان، سادوک و گرب، ۱۳۷۶). ایدآلگرایی، انعطافناپذیری، افکار بیش بهاداده شده در مورد بیماری و کنترل ذهنی / بین فردی از دیگر ویژگیهای این اختلال است.
فروید سه مکانیسم دفاعی عمده روانی را توصیف میکند که تعیین کننده شکل و کیفیت علائم اختلال وسواسی جبری و صفات شخصیتی آن است: جداسازی، ابطال، واکنشسازی.
الف) جداسازی[۲۳۹] :یک مکانیسم دفاعی روانی است که شخص را از عواطف و تکانههای اضطرابانگیز حفظ میکند وقتی جداسازی روی میدهد عاطفه وتکانه از فکر جدا شده و از خودآگاه بیرون رانده میشود.
ب) ابطال[۲۴۰]: این مکانیسم به اقدامی جبری اطلاق میشود که به منظور پیشگیری یا باطل نمودن نتایجی که بیمار به طور غیرمنطقی از یک فکر یا تکانه وسواس ترساننده انتظار دارد صورت میگیرد.
ج) واکنشسازی[۲۴۱]: واکنشسازی بیشتر به الگوهای ظاهری رفتار و گرایشهای هشیارانهای اطلاق می شود که درست مخالف تکانههای اساسی آن ها است. برای شخص الگو این غالباً بسیار اغراقآمیز وگاهی کاملاً نامتناسب جلوه میکند (کاپلان، سادوک و گرب، ۱۳۷۶).
۲-۱۲- دیدگاه رفتاری
اولین نظریه های رفتاری، شکلگیری و تداوم اختلال وسواسی جبری را بر مبنای نظریه دو عاملی ماورر [۲۴۲]تبیین میکردند (اکانر[۲۴۳] ، آردنا[۲۴۴] و پولیسر[۲۴۵]، ۲۰۰۵ ) در واقع مدل دو عاملی در سال ۱۹۵۰ توسط دالرد و میلر ارائه شد اما از آنجا که ماورر (۱۹۶۰ به نقل از توکلی و قاسمزاده، ۱۳۸۵) رفتارگرای متأثر از رویکرد روانپویشی، به تکمیل و معرفی آن اقدام نمود به نظریه دو عاملی ماورر معروف شده است. در این نظریه فرض برآن است که ابتدا یک رویداد خنثی بر اثر همراه شدن با یک محرک که به علت طبیعت خاص خود ایجاد ناراحتی یا اضطراب میکند، خاصیت ترسزایی به دست میآورد. به این ترتیب، از طریق یک فرایند بازخوانی یا تداعی، هم اشیای خارجی قابل لمس و هم افکار و تصورات ذهنی، قدرت ایجاد ترس و ناراحتی را کسب میکنند. در مرحله دوم یعنی مرحله تشکیل علایم بیماری، فرد پاسخهای گریز یا اجتناب لازم برای تقلیل دادن اضطراب و ناراحتی ایجاد شده توسط محرکهای شرطی مختلف را فرا میگیرد و این پاسخها به علت موفقیت آن ها در تقلیل دادن اضطراب تقویت میشوند و ادامه مییابند (گریسون و همکاران، ۱۳۸۲).
